Унилатеральная бипортальная эндоскопическая операция (UBE) на поясничном отделе позвоночника

Унилатеральная бипортальная эндоскопическая операция (UBE) на поясничном отделе позвоночника

Пять (реже - четыре или шесть) поясничных позвонков (от L1 до L5) и крестец (S1) образуют нижнюю часть позвоночника, которая несёт основную часть массы тела и обеспечивает подвижность позвоночника. На этом уровне в позвоночном канале находится окончание спинного мозга и отходящие от него нервные корешки (так называемый «конский хвост», или cauda equina), которые иннервируют ноги, органы малого таза и кишечник, например мочевой пузырь и половые органы.

Межпозвонковые диски поглощают физическую нагрузку и обеспечивают подвижность позвонков. Каждый межпозвонковый диск имеет прочное наружное (фиброзное) кольцо и мягкое внутреннее ядро. Проблемы с межпозвонковыми дисками могут быть вызваны внезапной перегрузкой, например поднятием тяжестей, травмой или длительным повседневным изнашиванием.

Если позвоночник здоров, позвонки и межпозвонковые диски поясничного отдела позволяют выполнять следующие движения:

• наклоны вперёд/назад (сгибание и разгибание);
• наклоны в стороны (латеральное сгибание);
• повороты вправо и влево (ротация).

Что такое дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника?

Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника - это нормальный процесс старения позвоночника. Эти изменения не всегда связаны с болью и снижением качества жизни. Данные исследований показывают, что дегенеративные изменения межпозвонковых дисков при визуализации (МРТ) наблюдаются примерно у 37% людей в возрасте 20 лет, но уже примерно у 96% людей в возрасте 80 лет, причём наибольший прирост отмечается до 50-летнего возраста.

Возникновение и прогрессирование дегенеративных изменений межпозвонковых дисков может ускоряться, например, из-за тяжёлого физического труда и подъёма тяжестей, длительного сидения (офисная работа или работа водителя), избыточной массы тела, курения и длительного воздействия вибрации. Эти факторы могут привести к повреждению межпозвонковых дисков, что может вызвать сдавление одного или нескольких нервных корешков и боль/нарушения чувствительности в одной или обеих ногах.

Дегенерация диска может привести к следующим последствиям:

• Грыжа диска, которая может вызвать сдавление нервного корешка и боль, иррадиирующую в ногу, покалывание, слабость в ноге (радикулопатия).
• Сужение позвоночного канала (спинальный стеноз), которое может вызывать боль и слабость в ногах при ходьбе или стоянии (нейрогенная перемежающаяся хромота), уменьшающиеся в положении сидя или при наклоне вперёд. В редких тяжёлых случаях крупная грыжа межпозвонкового диска и выраженный стеноз могут вызвать синдром конского хвоста с нарушением функции кишечника и/или мочевого пузыря - состояние, требующее неотложного хирургического вмешательства.
• Сужение межпозвонковых отверстий или бокового сегмента позвоночного канала, при котором симптомы схожи с симптомами грыжи диска.

Что такое бипортальная эндоскопическая операция на позвоночнике (UBE)?

Унилатеральная бипортальная эндоскопия (UBE, англ. Unilateral Biportal Endoscopy) - это минимально инвазивный метод операции на позвоночнике, при котором хирург через два отдельных разреза кожи размером примерно 8 мм каждый, выполненных с одной стороны позвоночника, вводит два инструмента. Через один разрез (обзорный порт) вводится эндоскоп с камерой высокого разрешения, обеспечивающий увеличенное и хорошо освещённое изображение операционного поля, а через второе отверстие (рабочий порт) - хирургические инструменты (высокоскоростной бор, радиочастотный зонд, инструмент для резекции мягких тканей, или шейвер, щипцы Керрисона и другие). В операционном поле постоянно циркулирует стерильный физиологический раствор, обеспечивающий чёткую видимость и помогающий остановить кровотечение.

В отличие от однопортальной эндоскопической хирургии, при которой эндоскоп и инструменты вводятся через один и тот же канал, в методе UBE оба порта отдельны и могут двигаться независимо друг от друга, что позволяет использовать стандартные микрохирургические инструменты и даёт хирургу большую свободу манипуляций.

Как выполняется ендоскопическая операция на позвоночнике?

Операция обычно выполняется под общей анестезией, пациент находится в положении лёжа на животе. Под рентгеновским (флюороскопическим) контролем точно определяется оперируемый уровень позвоночника и отмечаются места обоих портов. Выполняются два разреза кожи, подкожной клетчатки и мышечной фасции размером примерно 8 мм. Через рабочий порт с помощью бора и других инструментов частично удаляется часть дужки позвонка и жёлтая связка для доступа к позвоночному каналу и нервному корешку. В зависимости от диагноза удаляется повреждённый фрагмент диска (дискэктомия) или расширяется суженный позвоночный канал (декомпрессия). После операции кожные раны закрываются косметическими (внутрикожными) швами или кожным клеем, и пациент может отправиться домой вечером в день операции или на следующий день.

На изображении: Доступ к правосторонней грыже диска L5/S1 (красная стрелка), сдавливающей правый нервный корешок S1 (зелёная звезда), выполненный методом бипортальной эндоскопии позвоночника.

На изображении: Доступ к правосторонней грыже диска L5/S1, выполненный методом бипортальной эндоскопии позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска (красная стрелка) после мобилизации и отведения правого нервного корешка S1 (зелёная звезда) с помощью ретрактора нервного корешка.

В каких случаях рекомендована эндоскопическая операция на позвоночнике?

• Грыжа межпозвонкового диска с симптомами радикулопатии - болью, покалыванием или слабостью в ноге.
• Фораминальный стеноз (сужение межпозвонкового отверстия) или стеноз (сужение) бокового кармана позвоночного канала.
• Центральный стеноз позвоночного канала с симптомами нейрогенной перемежающейся хромоты (снижение дистанции ходьбы).
• У пациента отмечается неэффективность консервативного (нехирургического) лечения продолжительностью не менее шести недель, за исключением случаев, требующих неотложной операции (например, сильная боль, выраженная или прогрессирующая слабость в ноге либо синдром конского хвоста).

Каким пациентам эндоскопическая операция на позвоночнике не рекомендована? Каковы противопоказания

Если диагностировано любое из перечисленных ниже состояний, эндоскопическая операция может быть неподходящей или противопоказанной:

• выраженная сегментарная нестабильность позвонков, требующая операции стабилизации позвоночника (спондилодеза или фиксации);
• перелом позвонка, опухоль или активная инфекция в оперируемом сегменте позвоночника;
• некорригируемые нарушения свёртываемости крови или антикоагулянтная терапия, которую невозможно временно прекратить;
• обширные изменения, затрагивающие несколько уровней, для которых более подходящей является микрохирургическая или открытая операция;
• тяжёлые сопутствующие заболевания, исключающие проведение операции под общей анестезией;
• беременность;
• выраженное ожирение, существенно затрудняющее доступ и визуализацию;
• неспособность пациента находиться в положении лёжа на животе в течение времени, необходимого для операции;
• локальная инфекция кожи или мягких тканей в предполагаемом месте операции.

Какие осложнения возможны при эндоскопической операции на позвоночнике?

Данные исследований показывают, что операции унилатеральной бипортальной эндоскопии (UBE) в целом безопасны - в исследованиях общая частота осложнений в группе эндоскопических операций на позвоночнике (~5%) была ниже, чем в группе традиционных микроскопических операций (~17%). Тем не менее, как и при любой другой операции на позвоночнике, при эндоскопической операции на позвоночнике также могут возникать схожие осложнения:

• повреждение твёрдой мозговой оболочки (dura mater) с истечением спинномозговой жидкости (ликвора) (примерно в 2–4% случаев);
• послеоперационная эпидуральная гематома;
• временные нарушения чувствительности или неприятные ощущения (дизестезия) в ноге, которые могут быть вызваны давлением ирригационной жидкости или раздражением нервного корешка во время операции;
• возможное развитие нестабильности в оперированном сегменте - необходимость в будущем проведения операции фиксации позвоночника;
• неполное удаление фрагмента диска или неполная декомпрессия, что может потребовать повторной операции;
• рецидив грыжи диска (повторная грыжа) на том же уровне;
• ошибка в определении уровня операции;
• поверхностная или глубокая инфекция раны (реже, чем при открытой операции);
• повреждение нервного корешка/корешков: ощущение слабости или онемения в ноге;
• нарушения функции органов малого таза - нарушения функции кишечника или мочевого пузыря, сексуальная дисфункция;
• повреждение кровеносных сосудов;
• в редких случаях - повышенное давление в эпидуральном пространстве или позвоночном канале из-за ирригационной жидкости;
• реакция на лекарственные препараты или анестезирующие средства во время или после операции;
• тромб (тромбоз) в кровотоке или лёгочная эмболия.

В чём разница между эндоскопической операцией и традиционной микрохирургической операцией на позвоночнике?

Вместо эндоскопической операции на позвоночнике пациенту часто выполняется традиционная микрохирургическая операция на позвоночнике (например, микродискэктомия или декомпрессия позвоночного канала) с использованием операционного микроскопа и большего разреза кожи/мышц для доступа к повреждённому диску или суженному позвоночному каналу. Цель обоих методов одинакова - устранить сдавление нервных корешков или спинного мозга и устранить причину боли и функциональных нарушений.

Главное преимущество эндоскопической операции - менее инвазивный доступ: небольшие разрезы кожи, меньшее повреждение мышечной и костной ткани, а также - благодаря эндоскопу - лучшая визуализация и увеличение операционного поля.

Таким образом, преимуществом эндоскопической операции на позвоночнике обычно являются меньшая послеоперационная боль, меньшая кровопотеря и риск инфекции, лучшее заживление операционных ран и, как следствие, - более быстрое восстановление.

И традиционная микрохирургическая операция, и эндоскопическая операция на позвоночнике:

• обеспечивают устранение сдавления нервных корешков и спинного мозга;
• устраняют давление на нервные структуры, вызванное повреждённым фрагментом диска или сужением;
• могут выполняться на одном или нескольких уровнях позвоночника.

Преимущества эндоскопической операции на позвоночнике по сравнению с открытой микрохирургической операцией:

• лучшая визуализация и увеличение операционного поля;
• минимальное рубцевание;
• более низкий риск инфекции;
• менее выраженная послеоперационная боль;
• более быстрое восстановление.

На изображении: Зелёные стрелки - кожные рубцы через 1 месяц после эндоскопической дискэктомии L4/5 слева. Красные стрелки - кожный рубец через 11 лет после микродискэктомии L4/5 справа.