Mugurkaula jostas daļas biportālā endoskopiskā operācija (UBE)

Mugurkaula jostas daļas biportālā endoskopiskā operācija (UBE)

Pieci (retāk – četri vai seši) jostas daļas skriemeļi (L1 līdz L5) un krustu kauls (S1) veido mugurkaula lejasdaļu, kas nes lielāko daļu ķermeņa svara un nodrošina mugurkaula kustīgumu. Mugurkaula kanālā šajā līmenī atrodas muguras smadzeņu nobeigums un no tā izejošās nervu saknītes (tā sauktā zirgaste jeb cauda equina), kas inervē kājas, iegurņa orgānus un zarnas/mazā iegurņa orgānus, piemēram, urīnpūsli un dzimumorgānus.

Starpskriemeļu diski absorbē fizisko slodzi un ļauj skriemeļiem kustēties. Katram starpskriemeļu diskam ir spēcīgs ārējais (fibrozais) gredzens un mīksts iekšējais kodols. Starpskriemeļu disku problēmas var izraisīt pēkšņa pārslodze, piemēram, smaguma celšana, trauma vai ilgstošs ikdienas slodzes radīts nolietojums.

Ja mugurkauls ir vesels, mugurkaula jostas daļas skriemeļi un starpskriemeļu diski ļauj veikt šādas kustības:

• noliekšanās uz priekšu / atpakaļ (fleksija un ekstenzija);
• noliekšanās uz sāniem;
• pagriešanās pa labi un pa kreisi (rotācija).

Kas ir deģeneratīvas izmaiņas mugurkaula jostas daļā?

Deģeneratīvas izmaiņas mugurkaula jostas daļā ir normāls mugurkaula novecošanās process. Ne vienmēr šīs izmaiņas ir saistītas ar sāpēm un dzīves kvalitātes samazināšanos. Pētījumu dati liecina, ka starpskriemeļu disku deģeneratīvas izmaiņas attēldiagnostikā (MRI) novēro ~37% cilvēku 20 gadu vecumā, bet jau ~96% cilvēku 80 gadu vecumā, turklāt lielākais pieaugums vērojams līdz 50 gadu vecumam.

Starpskriemeļu disku deģeneratīvu izmaiņu rašanos un progresēšanu var paātrināt, piemēram, smags fizisks darbs un smagumu celšana, ilgstoša sēdēšana (biroja vai šofera darbs), liekais ķermeņa svars, smēķēšana un ilgstoša vibrācijas iedarbība. Šie apstākļi var izraisīt starpskriemeļu disku bojājumus, kas var radīt vienas vai vairāku nervu saknīšu nospiedumu un sāpes / jušanas traucējumus vienā vai abās kājās.

Disku deģenerācija var izraisīt šādas sekas:

• Diska trūci, kas var izraisīt nervu saknītes saspiedumu un sāpes, kas izstaro kājā, tirpšanu, vājumu kājā (radikulopātiju).
• Mugurkaula kanāla sašaurināšanos (spinālu stenozi), kas var izraisīt sāpes un vājumu kājās ejot vai stāvot (neirogēnu klaudikāciju), kas mazinās, sēžoties vai noliecoties uz priekšu. Retos, smagos gadījumos starpskriemeļu diska liela trūce un izteikta stenoze var izraisīt zirgastes sindromu ar zarnu un/vai urīnpūšļa darbības traucējumiem - tas ir stāvoklis, kas prasa neatliekamu ķirurģisku iejaukšanos.
• Starpskriemeļu atveru vai mugurkaula sānu segmentu sašaurināšanos, kad simptomi ir līdzīgi diska trūcei.

Kas ir mugurkaula biportālā endoskopiskā operācija (UBE)?

Unilaterālā biportālā endoskopija (UBE, angļu val. Unilateral Biportal Endoscopy) ir minimāli invazīva mugurkaula operācijas metode, kurā ķirurgs caur diviem atsevišķiem, aptuveni 8 mm  ādas griezieniem vienā mugurkaula pusē ievieto divus instrumentus. Vienā griezienā (skatīšanās portā) tiek ievietots endoskops ar augstas izšķirtspējas kameru, kas nodrošina palielinātu un labi apgaismotu operācijas lauka attēlu, bet otrā atverē (darba portā) - ķirurģiskie instrumenti (ātrgaitas urbis, radiofrekvences zonde, mīksto audu rezekcijas instruments jeb šeiveris, Kerisona knaibles un citi). Operācijas laukā nepārtraukti plūst sterils fizioloģiskais šķīdums, kas nodrošina skaidru redzamību un palīdz apturēt asiņošanu.

Atšķirībā no vienporta (uniportālas) endoskopiskās ķirurģijas, kur endoskopu un instrumentus ievada caur vienu un to pašu kanālu, UBE metodē abi porti ir atsevišķi un savstarpēji kustīgi, kas ļauj izmantot standarta mikroķirurģijas instrumentus un dod ķirurgam lielāku manevrēšanas brīvību. 

Kā tiek veikta UBE operācija?

Operāciju parasti veic vispārējā anestēzijā, pacientam guļot uz vēdera. Ar rentgena (fluoroskopijas) kontroli tiek precīzi noteikts operējamais mugurkaula līmenis un iezīmētas abu portu vietas. Tiek izdarīti divi aptuveni 8 mm ādas, zemādas un muskuļu fascijas griezieni. Caur darba portu, izmantojot urbi un citus instrumentus, tiek daļēji noņemta skriemeļa loka daļa un dzeltenā saite, lai piekļūtu mugurkaula kanālam un nervu saknītei. Atkarībā no diagnozes tiek izņemts bojātā diska fragments (diskektomija) vai paplašināts sašaurinātais mugurkaula kanāls (dekompresija). Pēc operācijas ādas brūces tiek slēgtas ar kosmētiskām (intrakutānām) šuvēm vai ādas līmi, un pacients operācijas dienas vakarā vai nākamajā dienā var doties mājās.

Attēlā: Ar biportālās mugurkaula endoskopijas metodi veikta pieeja L5/S1 labās puses diska trūcei (sarkanā bulta) kura komprimē (nospiež) S1 labās puses nervu saknīti (zaļā zvaigzne).

Attēlā: Ar biportālās mugurkaula endoskopijas metodi veikta pieeja L5/S1 labās puses diska trūcei. Starpskriemeļu diska trūce (sarkanā bulta) pēc labās puses S1 nervu saknītes (zaļā zvaigzne) mobilizēšanas un atbīdīšanas ar nervu saknītes retraktoru.

Kādos gadījumos ieteicama mugurkaula endoskopiska operācija?

• Starpskriemeļu diska trūce ar radikulopātijas simptomiem - sāpēm, tirpšanu vai vājumu kājā.
• Foraminālā (starpskriemeļu atveres) vai mugurkaula kanāla sānu segmenta (recesa) stenoze (sašaurinājums).
• Mugurkaula kanāla centrāla stenoze ar neirogēnas klaudikācijas simptomiem (iešanas distances samazināšanās).
• Pacientam ir nesekmīga vismaz sešas nedēļas ilga neķirurģiska (konservatīva) ārstēšana, izņemot gadījumus, kad nepieciešama steidzama operācija (piemēram, spēcīgas sāpes, izteikts vai progresējošs kāju vājums vai zirgastes sindroms).

Kuriem pacientiem mugurkaula endoskopiska operācija nav ieteicama? Kādas ir kontrindikācijas?

Ja diagnosticēts jebkurš no turpmāk minētajiem stāvokļiem, UBE operācija var nebūt piemērota vai var būt kontrindicēta:

• izteikta skriemeļu segmentālā nestabilitāte, kurai nepieciešama mugurkaula stabilizācijas (spondilodēzes jeb fiksācijas) operācija;
• skriemeļa lūzums, audzējs vai aktīva infekcija operējamā mugurkaula segmentā;
• nekoriģējami asinsreces traucējumi vai antikoagulantu terapija, ko nav iespējams īslaicīgi pārtraukt;
• plašas, vairākus līmeņus skarošas izmaiņas, kad piemērotāka ir mikroķirurģiska vai vaļēja operācija;
• smagas blakusslimības, kas liedz veikt operāciju vispārējā anestēzijā;
• grūtniecība;
• izteikta aptaukošanās, kas būtiski apgrūtina piekļuvi un vizualizāciju;
• pacienta nespēja operācijas laikā nepieciešamo laiku atrasties guļus uz vēdera;
• lokāla ādas vai mīksto audu infekcija paredzētajā operācijas vietā.

Kādi sarežģījumi ir iespējami mugurkaula endoskopijas operācijai?

Pētījumu dati liecina, ka unilaterālās biportālās endoskopijas jeb UBE operācijas kopumā ir drošas - pētījumos kopējais komplikāciju biežums mugurkaula endoskopisku operāciju grupā (~5%) bija zemāks nekā tradicionālās mikroskopiskās operācijas grupā (~17%). Tomēr, tāpat kā jebkuras citas mugurkaula operācijas gadījumā, arī mugurkaula endoskopiskai operācijai var rasties līdzīgi sarežģījumi jeb komplikācijas:

• smadzeņu cietā apvalka (dura mater) bojājums ar cerebrospinālā šķidruma (likvora) noplūdi (aptuveni 2-4% gadījumu);
• pēcoperācijas epidurāla hematoma;
• pārejoši jušanas traucējumi vai nepatīkamas sajūtas (dizestēzija) kājā, ko var izraisīt irigācijas šķidruma spiediens vai nervu saknītes kairinājums operācijas laikā;
• iespējama nestabilitātes attīstīšanās operētajā segmentā – nepieciešamība nākotnē veikt mugurkaula fiksācijas operāciju;
• nepilnīga diska fragmenta izņemšana vai dekompresija, kas var prasīt atkārtotu operāciju;
• diska trūces recidīvs (atkārtota diska trūce) tajā pašā līmenī;
• kļūda operācijas līmeņa noteikšanā;
• virspusēja vai dziļa brūces infekcija (retāk nekā vaļējas operācijas gadījumā);
• nervu saknītes/-šu bojājums: vājuma sajūta vai nejūtīgums kājā;
• mazā iegurņa orgānu funkciju traucējumi - zarnu, vai urīnpūšļa darbības traucējumi, seksuāla disfunkcija;
• asinsvadu bojājums;
• retos gadījumos - paaugstināts spiediens epidurālajā telpā vai mugurkaula kanālā irigācijas šķidruma dēļ;
• reakcija uz zālēm vai anestēzijas līdzekļiem operācijas laikā vai pēc tās;
• asins receklis (tromboze) asinsritē vai plaušu embolija.

Kāda ir atšķirība starp UBE operāciju un tradicionālu mikroķirurģisko operāciju?

Bieži vien mugurkaula endoskopiskas operācijas vietā tiek veikta tradicionāla mikroķirurģiska mugurkaula operācija (piemēram, mikrodiskektomija vai mugurkaula kanāla dekompresija), izmantojot operācijas mikroskopu un lielāku ādas/muskuļu griezienu, lai piekļūtu bojātajam diskam vai sašaurinātam mugurkaula kanālam. Abu metožu mērķis ir vienāds - atbrīvot saspiestās nervu saknītes vai muguras smadzenes un novērst sāpju un funkcionālo traucējumu cēloni.

UBE operācijas galvenā priekšrocība ir mazāk invazīva pieeja - nelieli ādas griezieni, mazāks muskuļu un kaula audu bojājums, kā arī - pateicoties endoskopam - labāka operācijas lauka vizualizācija un palielinājums.

Tādējādi endoskopiskas mugurkaula operācijas priekšrocība parasti ir mazākas pēcoperācijas sāpes, mazāks asins zudums un infekcijas risks, labāka operācijas brūču dzīšana, un līdz ar to - ātrāka atveseļošanās.

Gan tradicionālā mikroķirurģiskā operācija, gan mugurkaula endoskopiska operācija:

• nodrošina nervu saknīšu un muguras smadzeņu atbrīvošanu no nospieduma;
• novērš bojātā diska fragmenta vai sašaurinājuma izraisīto spiedienu uz nervu struktūrām;
• var tikt veiktas vienā vai vairākos mugurkaula līmeņos.

Mugurkaula endoskopiskās operācijas priekšrocības, atšķirībā no vaļējas mikroķirurģiskas operācijas:

• labāka operācijas lauka vizualizācija un palielinājums;
• minimāls rētošanās process;
• mazāks infekcijas risks;
• mazākas  pēcoperācijas sāpes;
• ātrāks atveseļošanās process.

Attēlā: Zaļās bultas: ādas rētas 1 mēnesi pēc L4/5 endoskopiskas diskektomijas operācijas kreisajā pusē. Sarkanās bultas: ādas rēta 11 gadus pēc L4/5 mikrodiskektomijas operācijas labajā pusē.